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また、FAXまたは郵送でお申込み用紙をお送りすることもできます。ご希望の方はご連絡ください。

オンラインでのお申し込みの場合、以下に必要事項を入力し、送信してください。

お申し込みの前に必ずお申し込み規約をお読みください。

個人情報

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生年月日	年 月 １月 ２月 ３月 ４月 ５月 ６月 ７月 ８月 ９月 10月 11月 12月 日 １日 ２日 ３日 ４日 ５日 ６日 ７日 ８日 ９日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日
年齢	歳
国籍
職業	選択してください 会社員 自営業 教師 主婦 アルバイト 無職 大学生 短大生 専門学校生 予備校生 高校生 中学生 小学生 その他
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現住所2
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希望の書類の送付方法	選択してください メールに書類を添付（PDFファイル） FAX 郵送
パスポート	選択してください あり なし
パスポート番号
パスポートの有効期限
出発予定日
帰国予定日

緊急連絡先

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氏名（英語）
続柄
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お申し込みの学校

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学校名
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コース開始日
コース期間
現在の語学力

滞在先の手配

滞在先の手配	選択してください 必要 不要
滞在先への到着予定日
滞在先からの出発予定日
空港出迎え	選択してください 出迎えを希望 不要
滞在先の手配を希望する方は以下の質問にもお答えください。
滞在形式	選択してください ホームステイ レジデンスまたは学生寮 その他
部屋	選択してください 一人部屋 相部屋
食事	選択してください 朝食のみ 朝夕食付きまたは３食付き 食事なし
アレルギーの有無	選択してください あり なし
	アレルギーのある人はその種類をご記入ください。
喫煙の有無	選択してください 喫煙する 喫煙しない
ペットの好き嫌い	選択してください 好き 嫌い どちらでもない
ホームステイの希望をご記入ください。例：小さい子供がいる家庭を希望等

保険の手配

保険の手配

選択してください 無料の保険資料がほしい 自分で手配 学校の保険に加入希望

航空券の手配

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選択してください 留学サイトドットコムで手配 運賃の見積もりがほしい 自分で手配

希望の支払い方法

希望の支払い方法

選択してください 通常の支払い方法（日本円で支払い） 学校の銀行口座に自分で海外送金する クレジットカードで支払う

備考

その他、ご質問や特別な希望があればご記入ください。

お申し込み規約

留学サイトドットコムのお申し込み規約を読んで、その内容に同意しますか？
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