留学手続きの申込み。

氏名（漢字）   

氏名（英語）   

性別    選択してください 男 女

生年月日    年 月 １月 ２月 ３月 ４月 ５月 ６月 ７月 ８月 ９月 10月 11月 12月 日 １日 ２日 ３日 ４日 ５日 ６日 ７日 ８日 ９日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日

年齢    歳

国籍   

出生国   

出生地（都道府県）   

職業    選択してください 会社員 自営業 教師 主婦 アルバイト 無職 大学院生 大学生 短大生 専門学校生 予備校生 高校生 中学生 小学生 その他

現在の勤務先（社会人の場合）   

現在の学校名（学生の場合）   

最終学歴   

〒   

現住所   

建物名・部屋番号など   

携帯電話   

電話番号   

FAX番号   

メールアドレス   

パスポート番号   

パスポートの有効期限   

氏名（漢字）   

氏名（英語）   

続柄   

〒   

現住所   

建物名・部屋番号など   

携帯電話   

電話番号   

メールアドレス   

都市名   

学校名   

コース名   

1週間の授業時間数（わかれば）   

コース開始日   

コース期間   

都市名   

学校名   

コース名   

1週間の授業時間数（わかれば）   

コース開始日   

コース期間   

滞在先の手配    選択してください 滞在先の手配が必要 滞在先の手配は不要

滞在先への到着予定日   

滞在先からの出発予定日   

出発予定日（予定日でOKです）   

帰国予定日（予定日でOKです）   

空港出迎え    選択してください 出迎え希望 出迎え不要

学生ビザ    選択してください ビザ申請サポート（無料）を希望 ビザ不要

修了後の予定    選択してください 帰国 期間を延長 別のコースに申し込む

現在の語学力   

海外での就学経験    選択してください 留学経験あり 留学経験なし

海外で学校に通ったことがある場合は、国名、学校の種類、就学期間、学生ビザの取得有無をご記入ください。

希望の書類の送付方法    選択してください メール FAX 郵送

PDF／プリンター    PDFファイルをプリントアウトできますか？ 印刷できる 印刷できない

滞在先の手配を希望する方は以下の質問にもお答えください。尚、学校によっては滞在先の形式や食事の有無が選択できない場合がありますので、ご了承ください。

滞在形式    選択してください ホームステイ 学生寮 民間寮 その他

部屋    選択してください 一人部屋 相部屋
＊学校によっては相部屋の選択ができないことがあります。

食事    選択してください 朝食のみ 朝夕食付き 3食付き 食事なし
＊学校によっては、食事のタイプの選択ができないことがあります。

現在、心身ともに健康ですか？    選択してください 現在健康である 現在健康上の問題がある

「現在健康上の問題がある」と答えた方はその詳細をご記入ください。

過去に精神神経性疾患あるいは呼吸器系疾患や心臓病などの重傷病にかかり医師の治療を受けたことがありますか？    選択してください 過去に健康上の問題はない 過去に健康上の問題があった

「過去に健康上の問題があった」と答えた方はその詳細をご記入ください。

アレルギーの有無    選択してください アレルギーがある アレルギーはない

アレルギーのある人はその種類をご記入ください。

喫煙しますか？    選択してください 喫煙する 喫煙しない

飲酒しますか？    選択してください 飲酒する 飲酒しない

特に信仰している宗教があれば記載してください。

趣味は何ですか？

ホームステイを希望する場合、以下にお答えください。尚、これらの希望を満たすホームステイ先となるとは限りませんので、ご了承ください。

子供がいる家でもいいですか？い    選択してください 子供がいてもOK 子供はいないほうがいい 子供はいてもいなくてもかまわない

子供の年齢に希望があれば記載してください。

他に留学生がいる家でもいいですか？    選択してください 留学生がいてもOK 留学生はいないほうがいい 留学生はいてもいなくてもかまわない

ペットがいる家でもいいですか？    選択してください ペットがいてもOK ペットはいないほうがいい ペットはいてもいなくてもかまわない

喫煙する家でもいいですか？    選択してください 喫煙する家でもOK 喫煙しない家を希望 喫煙はどちらでもよい

食事に関する特別な制限等はありますか？    選択してください 食事制限あり 食事制限なし

「食事制限あり」と答えた方はその詳細をご記入ください。

その他、ホームステイの希望をご記入ください。

その他、ご質問や特別な希望があればご記入ください。

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資料請求や問い合わせをしたことがある方は、その際の担当カウンセラーの名前をお知らせください。不明の場合は空欄で結構です。

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