留学手続き申込みフォーム - 海外留学なら「留学サイトドットコム」

留学サイトドットコムを通して、英語学校・カレッジ・大学などへ入学手続きを行う方のためのお申し込みフォームです。
受信後、担当者より内容確認のご連絡を差し上げます。

1. 個人情報

氏名（漢字）必須
氏名（ローマ字）必須
性別必須	男性女性
生年月日必須
年齢必須	歳
国籍必須
出生国必須
出生地（都道府県）必須
職業必須
現在の勤務先任意
現在の学校名任意
最終学歴必須
郵便番号任意
現住所必須
建物名・部屋番号など任意
電話番号1必須
電話番号2任意
メールアドレス必須	@ryugakusite.comからのメールを受信できるように設定をお願いします。
メールアドレス（確認用）必須
パスポート番号任意
パスポートの有効期限任意

2. 留学中の国内緊急連絡先

3. お申し込みの学校

4. その他の情報

5. 滞在先および空港出迎えの手配

6. 滞在先の希望

7. 健康状態について

現在、心身ともに健康ですか？必須	現在健康である現在健康上の問題がある
現在および過去に記載の病歴がありますか？必須	該当する病歴はない該当する病歴がある精神・神経性疾患、呼吸器系疾患、心臓病などを含みます。
常用・持参の薬について必須	常用・持参の薬はない常用・持参の薬がある常備薬として持参する市販薬は除きます。
アレルギーの有無必須	アレルギーはないアレルギーがある

8. 備考・同意事項

申込規約について必須	留学サイトドットコムの留学手続き代行申込規約をご確認ください。読みました読んでいません
これまでに資料請求や問い合わせをしたことがありますか？必須	はいいいえ
その他、ご質問や特別な希望任意
申込規約への同意必須	申込規約に同意の上、入力内容を送信します。

手続き代行手数料無料

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内容確認後、担当者よりメールにてご連絡します。

内容をご確認のうえ、送信してください。