こちらのお申し込みフォームは、留学サイトドットコムを通し、英語学校・カレッジ・大学へ入学手続きをするためのフォームです。受信から2営業日以内にメールにてご連絡を差し上げます。尚、留学相談の方は、お問い合わせフォームをご利用ください。

オンラインフォームが使用できない場合、留学手続き代行申込書（PDFファイル）をダウンロードし、必要事項をご記入の上、当社までFAX・郵送・メール添付でお送りください。

＜注意＞
★ご依頼の内容で留学する前に、別途、海外への渡航予定がある場合は、必ずお知らせください。
★航空券は、ビザが必要な場合はビザが取得できるまで、ビザが不要な場合は学校の申込確認書が届くまでは購入しないでください。

1. 個人情報

氏名（漢字）   

*姓   
*名   

氏名（英語）   

*姓   
*名   

*性別   

*生年月日    年

*年齢    歳

*国籍   

*出生国   

*出生地（都道府県および市／郡／区）   

*職業   

現在の勤務先（社会人の場合）   

現在の学校名（学生の場合）   

*最終学歴   

*〒   

*現住所   

建物名・部屋番号など   

*電話番号-1   

電話番号-2   

FAX番号   

*メールアドレス   
（注意）ここに入力したメールアドレス宛にご連絡させていただきます。返信メールが迷惑フォルダに入ってしまったり、携帯メールの場合はパソコンから送信したメールが届かなかったりすることがありますので、@ryugakusite.comからのメールを受信できるようにドメイン指定をお願いします。

パスポート番号   

パスポートの有効期限   

2. 留学中の国内緊急連絡先

*氏名（漢字）   

*氏名（英語）   

*続柄   

*〒   

*現住所   

建物名・部屋番号など   

*電話番号-1   

電話番号-2   

メールアドレス   

3. お申し込みの学校：　第一希望

*都市名   

*学校名   

*コース名   

1週間の授業時間数（わかれば）   

*コース開始日   

*コース期間   

お申し込みの学校：　第二希望

都市名   

学校名   

コース名   

1週間の授業時間数（わかれば）   

コース開始日   

コース期間   

4. その他の情報

*学生ビザ   

*修了後の予定   

*現在の語学力   

*海外での就学経験   

海外で学校に通ったことがある場合は、国名、学校の種類、就学期間、学生ビザの取得有無をご記入ください。

*希望の書類の送付方法   

*PDF／プリンター   

5. 滞在先および空港出迎えの手配

*滞在先の手配   

滞在先への到着日   

滞在先からの退去日   

*出発予定日（予定日でOKです）   

*帰国予定日（予定日でOKです）   

*空港出迎え   

6. 滞在先の希望

滞在先の手配を希望する方は以下の質問にもお答えください。尚、学校によっては滞在先の形式や食事の有無が選択できない場合がありますので、ご了承ください。

滞在形式   

部屋   
＊学校によっては相部屋の選択ができないことがあります。

食事   
＊学校によっては、食事のタイプの選択ができないことがあります。

喫煙しますか？   

飲酒しますか？   

特に信仰している宗教があれば記載してください。

趣味は何ですか？

ホームステイを希望する場合、以下にお答えください。尚、これらの希望を満たすホームステイ先となるとは限りませんので、ご了承ください。

子供がいる家でもいいですか？   

子供の年齢に希望があれば記載してください。

他に留学生がいる家でもいいですか？   

ペットがいる家でもいいですか？   

喫煙する家でもいいですか？   

食事制限はありますか？（信仰上の制限やベジタリアンなど）   

「食事制限あり」と答えた方はその詳細をご記入ください。

その他、ホームステイの希望をご記入ください。

7. 健康状態について

*現在、心身ともに健康ですか？   

「現在健康上の問題がある」と答えた方はその詳細をご記入ください。

*現在および過去に精神・神経性疾患（うつ病、双極性障害、睡眠障害、統合失調症、適応障害、発達障害、学習障害、ADHD、ASD、LDなどを含む）、呼吸器系疾患、心臓病などの重傷病にかかり医師の治療を受けたことがありますか？

「該当する病歴がある」と答えた方はその詳細をご記入ください。

*現在常用している薬、留学先に持っていく薬はありますか？（常備薬として持っていく市販の頭痛薬・胃腸薬・風邪薬は除く）   

常用している薬がある方は、薬の種類をご記入ください。

留学先に持参する薬がある方は、薬の種類をご記入ください。

*アレルギーの有無   

アレルギーのある人はその種類をご記入ください。

8. 備考

その他、ご質問や特別な希望があればご記入ください。

9. お申し込みの確認

*留学サイトドットコムの留学手続き代行申込規約を読みましたか？

 

*留学サイトドットコムの留学手続き代行申込規約の内容に同意しますか？

 

*これまでに留学サイトドットコムに資料請求や問い合わせをしたことがありますか？

 

資料請求や問い合わせをしたことがある方は、その際の担当カウンセラーの名前をお知らせください。不明の場合は空欄で結構です。

 

お知らせ

 

確認のためもう一度メールアドレスを入力してください。

パソコンのメールアドレス 

携帯のメールアドレス 

   

＜お問い合わせフォーム＞

＜電話でのお問い合わせ＞
0120-464-258
043-271-7486

＜営業時間＞
月〜金： 9:30〜17:00
定休日：土・日・祝日

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